Fiche Sanitaire - Move&PlayKids

Fiche_Sanitaire_FR

Nous vous remercions de bien vouloir compléter cette fiche sanitaire avant la participation de votre enfant aux activités. Les informations demandées nous permettent de disposer des éléments nécessaires pour assurer sa sécurité, son bien-être et une prise en charge adaptée tout au long des activités.

IMPORTANT: Les champs marqués d’une astérisque (*) sont obligatoires et doivent être complétés afin de pouvoir soumettre le formulaire.

Les données transmises seront utilisées uniquement dans ce cadre et pourront être mises à jour à tout moment si la situation de l’enfant évolue. Merci de vérifier l’exactitude des informations renseignées avant de soumettre le formulaire.

1. Informations sur l’enfant *

Prénom

NOM

Date de Naissance

Sexe de l'enfant

Numéro de Registre National de l'enfant

Adresse de résidence de l'enfant

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

Code postal

Pays

2. Représentant Légal 1 *

Prénom

NOM

Téléphone Représentant Légal n°1

E-mail du Représentant Légal n°1

3. Représentant Légal 2

Prénom

NOM

Téléphone du Représentant Légal n°2

E-mail du Représentant Légal n°2

4. Personne à prévenir en cas d’urgence - si différent des représentants légaux

Prénom

NOM

Téléphone du Contact d'Urgence

E-mail du Contact d'Urgence

5. Informations médicales importantes

6. Autorisations parentales

Autorisation de soins d’urgence

J’autorise l’équipe encadrante à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale et à contacter les services de secours si nécessaire

Autorisation d’administration de médicaments fournis par les parents

Oui

Non

Autorisation de photographies dans le cadre des activités

J’autorise la prise et l’utilisation de photos de mon enfant dans le cadre des activités pédagogiques et de communication du centre

7. Informations Complémentaires

Informations utiles à communiquer à l’équipe encadrante

8. Section déclaration et consentement

Déclaration d'exactitude

Je certifie que les informations fournies dans cette fiche sanitaire sont exactes et complètes

Consentement au traitement des données

J’accepte que les informations fournies soient utilisées uniquement dans le cadre de l’organisation des activités et conservées conformément à la réglementation applicable en matière de protection des données

Prénom et NOM du parent Signataire

E-mail du Signataire

Date de Signature de la Fiche Sanitaire